Receber uma negativa de atendimento por parte do plano de saúde é uma situação comum, mas que gera dúvidas e preocupações entre os consumidores. Por isso, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) possui regras específicas que determinam quando as operadoras podem recusar a cobertura e quando essa prática se torna abusiva.
Dados da ANS revelam um aumento no número de reclamações sobre negativas de atendimento cresceu 374% nos últimos 10 anos. As queixas subiram de 61,5 mil, em 2014, para 292 mil em 2023. Entre as principais reclamações, estão a recusa de exames essenciais e tratamentos oncológicos.
Segundo a ANS, as operadoras só podem negar atendimento em casos específicos. Como, por exemplo, em procedimentos que não estão no rol de coberturas obrigatórias ou quando o consumidor não cumpriu o prazo de carência previsto no contrato. Em outros caso, contudo, o plano deve oferecer a cobertura mesmo em casos de reajuste ou renovação contratual.
Quando a negativa de atendimento do plano de saúde é ilegal?
- Urgência e emergência: A lei garante atendimento em situações de risco imediato à vida ou à saúde, independentemente do prazo de carência. Isso inclui acidentes pessoais, complicações na gestação e outras emergências médicas.
- Continuidade do tratamento: Se o paciente iniciou um tratamento enquanto o contrato estava ativo, a operadora não pode interromper a cobertura, mesmo em casos de reajuste ou renovação contratual.
- Discriminação por idade ou condição de saúde: As operadoras não podem recusar a cobertura baseada na idade ou no estado de saúde do paciente.
- Tratamentos listados no rol da ANS: A ANS dispõe de um rol de uma lista de de exames, consultas, tratamentos e cirurgias cujo a cobertura deve constar obrigatoriamente no rol de atendimento do plano de saúde. Se o procedimento solicitado consta neste rol, a operadora não pode negar o atendimento.
Quando o plano pode negar o atendimento?
- Fora do rol da ANS: Se o procedimento solicitado não estiver no rol, a operadora pode negar a cobertura.
- Carência contratual: Durante o período de carência, a operadora pode recusar atendimentos relacionados a doenças preexistentes, partos (nos primeiros 300 dias) e outros procedimentos conforme estipulado no contrato.
- Tratamentos experimentais: A ANS não obriga a cobertura de terapias experimentais ou tratamentos sem comprovação científica reconhecida.
- Fora da rede credenciada ou área de cobertura: Se o atendimento for solicitado fora da rede de hospitais, clínicas ou profissionais credenciados. Ou então se for solicitado fora da área geográfica contratada, exceto em casos de emergência.
Como agir em caso de negativa?
Ao receber uma negativa de atendimento, o consumidor tem direito de exigir que o plano de saúde informe, por escrito, o motivo da recusa, especificando a cláusula contratual correspondente. Se considerar a negativa injusta, o usuário pode:
- Buscar auxílio jurídico: Em casos de urgência ou negativa indevida, o consumidor pode buscar orientação jurídica para garantir o atendimento por meio de decisão judicial.
- Registrar uma reclamação na ANS: A agência pode receber reclamações através do (www.ans.gov.br) ou do telefone (0800 701 9656).
- Procurar o Procon: O consumidor também pode registrar reclamações nos órgãos de defesa do consumidor de sua localidade.
Em caso de dúvidas sobre negativa do plano de saúde, entre em contato com um advogado especializado.